什么是工傷呢？工傷是職工在工作時(shí)間、工作場(chǎng)合內(nèi)，因工作原因所遭受的人身傷亡的突發(fā)性傷害。對(duì)于工傷，勞動(dòng)部給我們勞動(dòng)者制定了有利的法律法規(guī)，使我們工作得到了保障。然而，有一些人不知道工傷證明的申請(qǐng)書格式應(yīng)該怎么寫，小編今天收藏了一份工傷證明的申請(qǐng)書格式，有需要的朋友可以看看瀏覽一下！

一、申請(qǐng)人：ｘｘｘ，男，ｘｘｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日出生，漢族，籍貫，住址ｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘ是ｘｘ公司職工。

被告：ｘｘ公司，地址：ｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘ

法定代表人：ｘｘｘ任ｘｘ職務(wù)

聯(lián)系電話：ｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘ

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在ｘｘｘｘｘ時(shí)間受傷工傷。

事實(shí)及理由：

申請(qǐng)人是ｘｘｘｘ公司職工，ｘｘｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日被招入公司，擔(dān)任ｘｘｘ工作，在ｘｘｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日上班時(shí)間，因?yàn)楣�司發(fā)生ｘｘｘ工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在ｘｘ市ｘｘ醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療了ｘｘ個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)ｘｘｘｘ元。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

ｘｘｘ縣（市）勞動(dòng)保險(xiǎn)部門

申請(qǐng)人（簽字）：ｘｘｘ

二、申請(qǐng)人：ｘｘｘ

受傷害職工：ｘｘｘ　

申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：勞動(dòng)關(guān)系　

申請(qǐng)人地址：ｘｘ市ｘｘ路ｘｘ號(hào)　

郵政編碼：ｘｘｘｘｘｘ　

聯(lián)系電話：ｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘ　

聯(lián)系人：ｘｘｘ

填表日期：ｘｘｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日　

職工姓名：ｘｘｘ　

性別：男　

出生日期：ｘｘｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日　　

身份證號(hào)碼：ｘｘｘｘｘｘｘ　

工作單位：ｘｘ市ｘｘｘｘ有限公司　

聯(lián)系電話：ｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘ

申請(qǐng)工傷或視同工傷

工傷事故時(shí)間：ｘｘｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日ｘｘ時(shí)ｘｘ分　

診斷時(shí)間：ｘｘｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日

傷害部位或疾病名稱：右手前臂骨折　

受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述：ｘｘｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日ｘｘｘ從家里（ｘｘ新村ｘ幢ｘ單元ｘ號(hào)）騎自行車到單位（ｘｘｘｘ路ｘｘ號(hào)）上班（上班時(shí)間為９時(shí)），ｘｘ點(diǎn)ｘｘ分行至南大街新華書店門口時(shí)，被一輛由北向南行駛的摩托車撞倒　，后被１２０救護(hù)車送往常州市第二人民醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院診斷為右手前臂骨折，現(xiàn)右手前臂已做固定術(shù)，尚未痊愈，仍在住院治療。

本單位于ｘｘｘｘ年ｘｘ月參加工傷保險(xiǎn)，ｘｘｘ于ｘｘｘｘ年ｘｘ月　參加養(yǎng)老保險(xiǎn)�！�

診斷結(jié)論：右手前臂骨折　

受傷害職工或親屬意見：我（ｘｘｘ）ｘｘｘｘ年ｘｘ月來(lái)ｘｘ市ｘｘｘｘ公司工作。ｘｘｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日ｘｘ時(shí)ｘｘ分在上班途中發(fā)生交通事故。

單位申報(bào)情況屬實(shí)，本人同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定�！�

簽字：ｘｘｘ

　用人單位意見：ｘｘｘ于ｘｘｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日在上班途中發(fā)生的事故，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第（六）項(xiàng)規(guī)定，符合工傷，同意上報(bào)�！�

法定代表人簽字：　ｘｘｘ　

印章（蓋單位公章）　

勞動(dòng)保障行政部門審查資料情況和受理意見：

ｘｘｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日　

備注：

「標(biāo)簽: 申請(qǐng)書格式」